熊本県民医連（ 熊本県民主医療機関連合会 ）
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〒862−0954 熊本市中央区神水1丁目14-41 くわみず病院別館 3F
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学校名・予備校名
【学校名・予備校名】
例： ○○○○高校
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日
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医師志望動機
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目指す医師像
必須
受験に向けて不安なこと、医師に聞いてみたいこと
ご要望・気になること
※ 上記は当日の面接資料の参考にさせていただきます。
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性別
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学校名・予備校名
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例： ○○○○高校
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希望日
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参加経験
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初めて
2回目
3回目
4回以上
体験する病院名
必須
選択してください
くわみず病院
菊陽病院
参加の動機
必須
医師へ聞いてみたいこと
ご要望・気になること
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大学名
【大学名】
例： ○○○○大学
学年
【学年】
年生
企画名
必須
例： ○○○○○○○○○○学習会
ご要望・気になること
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